刑事赔偿决定申请书

（用于不服赔偿复议决定提起的申请）

赔偿请求人：———————————————————————————————。

赔偿复议机关：——————————————————————————————

法定代表人（负责人）：——————；职务：——————。

赔偿请求人_______________不服__________（赔偿复议机关）于________年____月____日作出的（______）_____字第_____号复议决定，现根据《中华人民共和国国家赔偿法》第22条规定，请求贵人民法院赔偿委员会依法作出刑事赔偿决定。

事实和理由：

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此致

___________人民法院赔偿委员会

赔偿请求人（签名或盖章）

年  月  日