刑事赔偿复议申请书

（对刑事赔偿决定不服申请复议用）

申请人：————————————————————————————————。

申请人因不服___________（刑事赔偿义务机关）于______年____月____日（       ）xx字第_____号刑事赔偿决定，特申请复议，理由如下：

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此致

____________（赔偿义务机关)

申请人（签名或盖章）

                                                          年  月  日