广东省人力资源和社会保障厅关于印发《广东省工伤保险待遇审核支付有关问题的规定》的通知

粤人社规〔2021〕33号

 

 

各地级以上市人力资源和社会保障局：

 

现将《广东省工伤保险待遇审核支付有关问题的规定》印发给你们，请遵照执行。

 

广东省人力资源和社会保障厅

2021年12月16日

 

广东省工伤保险待遇审核支付有关问题的规定

 

为统一和规范工伤保险基金省级统筹后的工伤待遇审核支付，妥善解决实际工作中的问题，防范化解工伤保险基金风险，根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》《广东省工伤保险条例》《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》等有关规定，现规定如下。

 

第一条  曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开工作岗位后被诊断鉴定为职业病且被依法认定为工伤的职业病人员，职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）中明确的用人单位，在该职工从事接触职业病危害作业期间依法为其缴纳工伤保险费的，社会保险经办机构应按照《工伤保险条例》《广东省工伤保险条例》《人力资源社会保障部关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见》规定的相关项目和标准支付待遇。

 

第二条  用人单位少报职工工资，未足额缴纳工伤保险费，在按规定依法补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金，且补缴到账后，社会保险经办机构应以新的缴费基数为标准按规定支付新发生的费用，补缴到账前工伤保险基金已支付的待遇项目费用不予补差，由用人单位按照《广东省工伤保险条例》第五十六条规定向工伤职工补足待遇差额部分。

 

第三条  用人单位在职工发生事故前依法参加工伤保险且缴纳保费，职工发生事故时即导致死亡且被依法认定为工伤的，用人单位在其死亡之日后的当月办理减员并停止缴费的，在用人单位按规定补缴死亡当月应当缴纳的工伤保险费和滞纳金后，社会保险经办机构应按照《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

 

第四条  用人单位此前参加社会保险记录良好、连续规范参保缴费的，已参保职工发生工伤事故或被依法诊断鉴定为职业病当月因疫情、自然灾害等不可抗力，或者发生工伤事故、被依法诊断鉴定为职业病当月及前1个月因账户余额不足，或者银行或税务部门原因导致未及时缴纳当月工伤保险费的，在用人单位按规定补缴应当缴纳的工伤保险费和滞纳金后，社会保险经办机构应按照《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用，并自该职工发生工伤之日起计发。

 

第五条  假冒身份证明参加工伤保险缴纳工伤保险费，且被依法认定为工伤的，社会保险经办机构不予办理核发工伤保险待遇业务。

 

第六条  工伤职工发生工伤或被诊断鉴定为职业病当月依法参保缴费，之后因职工与用人单位依法解除、终止劳动合同或用人单位依法解散、被撤销、被吊销法人证书、被人民法院宣告破产、被吊销营业执照、责令关闭、决定提前解散等原因导致申请待遇当月停保的，社会保险经办机构应支付工伤职工工伤保险待遇。因用人单位违反规定停保的，社会保险经办机构在核发待遇的同时应及时将相关情况告知税务部门。

 

第七条  参保单位未按照《工伤保险条例》第十七条第一款规定的时限内提出工伤认定申请的，社会保险经办机构应依法向工伤职工支付提出工伤认定申请之后的工伤保险待遇，在提出工伤认定申请之日前（不含当日）发生的符合《工伤保险条例》规定的工伤医疗费、住院伙食补助费、转外就医的交通食宿费不予审核支付。

 

第八条  社会保险法施行前已受到事故伤害或者患职业病且尚未完成工伤认定的未参保缴费职工，在社会保险法实施后被依法认定为工伤的，用人单位不支付工伤保险待遇的，工伤职工或者其近亲属可以向社会保险经办机构提出先行支付的申请；社会保险经办机构应按规定受理审核，符合条件的应当先行支付，之后取得要求用人单位偿还的权利。

 

第九条  用人单位少报职工工资，未足额缴纳工伤保险费，且不按照《广东省工伤保险条例》第五十六条规定向工伤职工补足待遇差额的，工伤职工或者其近亲属向社会保险经办机构申请先行支付待遇差额的，社会保险经办机构不予支付。

 

第十条  经有关部门确定受到事故伤害属于第三人原因且被依法认定为工伤的工伤职工，未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，工伤职工或者其近亲属向社会保险经办机构申请先行支付工伤医疗费的，社会保险经办机构应予受理并按《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》第一百九十六条规定办理。

 

工伤职工或者其近亲属已获得工伤保险基金先行支付的工伤医疗费用或者工伤保险待遇，又从第三人或用人单位获得工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，工伤职工或者其近亲属应当主动向社会保险经办机构退还工伤保险基金先行支付的医疗费用或工伤保险待遇中应当由第三人或用人单位支付且已支付的重合部分，社会保险经办机构不再向第三人或用人单位追偿；拒不退还的，社会保险经办机构可视情形选择以下方式处理：

 

（一）从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的金额。

 

（二）启动行政追回程序，向工伤职工或者其近亲属发出责令退还的决定书要求其退回。工伤职工或者其近亲属在法定期限内不申请行政复议或者不提起行政诉讼，又不履行决定的，依法向人民法院申请强制执行。

 

（三）按照民事诉讼有关时限要求向人民法院提起诉讼，对发生法律效力由工伤职工或者其近亲属履行的民事判决、裁定，但工伤职工或者其近亲属拒绝履行的，申请强制执行。

 

第十一条  参保职工由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，用人单位已支付工伤职工工伤医疗费用且向社会保险经办机构申请先行支付并提交已垫付工伤医疗费用的相关材料的，社会保险经办机构应受理，并审核支付其垫付的符合条件的工伤医疗费，之后取得向第三人追偿的权利。

 

第十二条  符合工伤保险先行支付情形的工伤职工或者其近亲属提出先行支付申请的，对其发生工伤或被诊断鉴定为职业病后在省内外非工伤保险医疗服务协议机构就医期间产生的工伤医疗费和住院伙食补助费（急救和符合省级统筹业务规程规定的延续治疗除外），社会保险经办机构不予审核支付。

 

第十三条  社会保险经办机构在先行支付待遇支付完成后的3个工作日内通过内部业务协同启动先行支付追偿工作。

 

（一）追偿对象为第三人的，社会保险经办机构应当自启动追偿程序的10个工作日内向第三人发出先行支付追偿通知书，要求其自收到先行支付追偿通知书起10日内，按照有关部门确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当按照民事诉讼有关时限要求依法向人民法院提起诉讼，对发生法律效力由第三人履行的民事判决、裁定，但第三人拒绝履行的，申请强制执行。

 

（二）追偿对象为用人单位的，社会保险经办机构应当自启动追偿程序的10个工作日内向用人单位发出先行支付追偿通知书，责令其自收到先行支付追偿通知书起10日内偿还；逾期不偿还的，社会保险经办机构应当在5个工作日内向银行和其他金融机构查询其存款账户，开户银行或其他金融机构应当及时向社会保险经办机构反馈用人单位的账户可用于划拨的资产信息；社会保险经办机构按规定程序书面通知用人单位开户银行或其他金融机构划拨其应当偿还的先行支付的费用。

 

用人单位账户余额少于应偿还数额的，社会保险经办机构可以要求用人单位在10日内提供担保，签订延期还款协议。

 

用人单位未按时足额偿还且未提供担保的，社会保险经办机构应当于10个工作日内向人民法院申请扣押、查封、拍卖其价值相当于应当偿还数额的财产，以拍卖所得偿还所欠数额。

 

社会保险经办机构应每年年初对先行支付追偿情况进行梳理，推动应追尽追。

 

第十四条  社会保险经办机构应加强票据审核，防范弄虚作假，在受理零星报销的工伤医疗费用时，下列费用不予审核支付：

 

（一）因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用；

 

（二）应当由公共卫生负担的费用；

 

（三）应当由基本医疗保险（生育保险）基金支付的费用；

 

（四）法律、法规、规章规定不应由工伤保险基金支付的其他医疗费用。

 

第十五条  社会保险经办机构应当按照《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》的规定，对一级至四级伤残的工伤职工按规定支付长期待遇和工伤医疗、工伤康复、辅助器具配置与更换待遇，不得将长期待遇改为一次性支付，也不得一次性支付后续若干年应据实列支的工伤医疗、工伤康复、辅助器具配置与更换费用。

 

第十六条  工伤职工因伤住院，住院期间既往史疾病影响创伤治疗，或工伤导致既往史疾病加重，在治疗时对既往史疾病控制性的诊疗费用，以及由于工伤伤情和病情需要共用且不易分离的住院期间的床位费、护理费、诊查费、检查费等费用，社会保险经办机构应当按规定审核支付。

 

工伤职工创伤后出现应激反应，在治疗时对控制应激反应的诊疗费用，社会保险经办机构应当按规定审核支付。

 

因工伤导致的并发症或住院期间出现上呼吸道感染症状，在治疗时对并发症或住院期间出现上呼吸道感染症状的诊疗费用，社会保险经办机构应当按规定审核支付。

 

第十七条  工伤保险诊疗目录中涉及的先天性疾病项目仅适用于因先天性疾病导致在工作岗位上突发疾病，于48小时之内经抢救无效死亡被依法认定为工伤的职工。

 

第十八条  工伤职工在门诊和住院期间因伤情需要，符合临床诊疗原则且有适应症使用血液及临床用血的，社会保险经办机构应当按规定审核支付血液成本费和血液处置费用。

 

第十九条  工伤职工经批准转到省外就医，在省外就医地的工伤保险医疗服务协议机构治疗工伤发生的医疗费用，社会保险经办机构按照我省工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准和就医地医疗服务价格审核支付。在省外就医地的非工伤保险医疗服务协议机构治疗工伤发生的医疗费用（急救和符合省级统筹业务规程规定的延续治疗除外），社会保险经办机构不予审核支付。待国家出台工伤保险跨省异地就医有关政策后，按国家规定执行。

 

第二十条  被依法认定为工伤的参保职工在工伤保险医疗服务协议机构就医的，社会保险经办机构应对自其工伤发生之日起的两年内（含期满两年的当日）产生的工伤医疗费用进行联网结算。期满两年后工伤职工在工伤保险医疗服务协议机构就医的，以劳动能力鉴定委员会作出的工伤复发确认结论和相关规定作为开展联网结算的依据。

 

第二十一条  已领取一次性伤残补助金的工伤职工经劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级晋升的，社会保险经办机构不再审核其一次性伤残补助金待遇项目。

 

第二十二条  社会保险经办机构在办理长期待遇首次申领、按月发放、领取资格认证、工亡待遇、工伤医疗（康复、辅助器具）费用和一次性伤残待遇等业务时，应先登录部级基本养老保险参保待遇状态比对查询系统或部级异地资格认证系统，核查省外领取工伤保险伤残津贴和养老保险基本养老金情况，再与省内其他险种信息、工伤认定和劳动能力鉴定信息、部门共享信息进行数据比对，防范工伤保险伤残津贴与养老保险基本养老金、工亡职工供养亲属抚恤金与养老保险基本养老金、多地领取工伤保险伤残津贴等重复领取待遇风险。

 

第二十三条  多发错发工伤保险待遇的，社会保险经办机构应撤销原工伤保险待遇核定表，并告知工伤职工或者工亡职工的供养亲属退还。拒不退还的，社会保险经办机构依法采取商请代发金融机构协助处理、与工伤职工或者供养亲属签订协议分期还款、按规定从其相关待遇中抵扣等方式追回；应当退还的金额从其继续发放的相关待遇中抵扣的，应按照一定比例逐月进行抵扣，直至多发待遇全部退还。抵扣比例可考虑预留工伤职工或者供养亲属必需的生活费用、相关医疗费用后确定，预留的费用不得低于当地最低生活保障标准。

 

已实际执行完相关追回方式仍不能追回的，社会保险经办机构应当启动行政追回程序，依法向工伤职工或者其近亲属发出责令退还的决定书要求其退回。工伤职工或者其近亲属在法定期限内不申请行政复议或者不提起行政诉讼，又不履行决定的，社会保险经办机构依法向人民法院申请强制执行。有严重失信人员行为的，列入社会保险严重失信人员名单，按规定实施联合惩戒。

 

第二十四条  社会保险经办机构应通过社会保障卡将工伤保险基金支付的各项工伤待遇直接支付给工伤职工或者工亡职工的供养亲属。对于用人单位垫付的医疗待遇和一次性待遇，在用人单位提供工伤职工或者供养亲属签名垫付的材料的情况下，社会保险经办机构可按规定发放给用人单位；工亡职工近亲属对工亡待遇发放的银行账户有争议的，在无法达成共识的情况下，可将工亡职工的丧葬补助金和一次性工亡补助金直接支付至工亡职工近亲属共同指定的一个银行账户。

 

第二十五条  实行告知承诺制办理的业务事项，社会保险经办机构应通过数据比对、函调和稽查等方式对待遇领取人的承诺内容进行核查。经核实，待遇领取人违背承诺并符合人社部社会保险领域严重失信人名单管理办法有关规定情形的，列入社会保险严重失信人名单，按规定实施联合惩戒。

 

按照《国务院办公厅关于全面推行证明事项和涉企经营许可事项告知承诺制的指导意见》规定，社会保险经办机构不得要求待遇领取人对实行告知承诺制办理的业务事项，提供相关证明材料。

 

第二十六条  社会保险经办机构应对工伤保险待遇申报材料严格审核，证明材料同步扫描进信息系统，业务与档案要实现一体化管理，做到一一对应，业务办理要全程留痕。社会保险经办机构完成待遇核定后，应将待遇核定文书告知工伤职工或者其近亲属，告知内容应包括依据、结果、标准、法律救济渠道等，告知方式由工伤职工或者其近亲属在办理待遇申领业务时同步选择，有下列情形之一的，视为告知：

 

（一）通过线下服务渠道办理业务的：工伤职工或者其近亲属在文书上签名确认的；

 

（二）通过互联网服务渠道办理业务的：工伤职工进行电子身份认证后，勾选待遇核定文书项目，并点击“打开读取和打印”的；

 

（三）邮寄的：邮寄至工伤职工或者其近亲属指定地址的；

 

（四）工伤职工或者其近亲属下落不明的：社会保险经办机构参照民事诉讼法律规定可以在其住所地张贴公告，也可以在报纸、信息网络等媒体上刊登公告，自最后张贴公告或者刊登公告之日起满60日的。

 

本规定自2022年2月1日起施行，有效期5年，国家和省有新规定的从其规定。

 

抄送：省财政厅、省卫生健康委、省审计厅、省税务局、省法院、人民银行广州分行。

 

广东省人力资源和社会保障厅办公室

2021年12月16日印发