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雷石普法 | 保险公司以限定治疗方式限制被保险人获赔权利的条款无效

2024-11-18 0
 

01

 

案情简介

 
 
 
2018年6月20日杜某某与某保险公司签订人身保险合同，被保险人为杜某某，业务员也是杜某某。投保主险为平安福18，年保险费2640元，基本保险金额为200000元。并附加长限5项，其中包括平安福重疾18年保险费2223元，基本保险金额为190000元；轻症豁免C年保险费555.16元等。
某保险公司在合同第45页，平安福（2018）提前给付重大××保险条款中载明：被保险人等待期后经医院确认发生附加险合同约定的特定轻度重疾，我们按照本附加险合同基本保险金额的20％给付特定轻度重疾保险金，此外该条款第7项对特定轻度重疾作出了释义。
2019年2月12日，杜某某突发重疾在南阳市中心医院入院治疗，经诊断为短暂性脑缺血发作，并先后在该院进行全脑血管造影术，主动脉弓造影、肾动脉造影、3D＊1、脑动静脉畸形栓塞术。
后杜某某就此次手术向某保险公司提出理赔申请，但某保险公司以杜某某不符合理赔条件为由拒绝赔付，故杜某某将某保险公司诉至法院。

02

 

法院认为

 
 
 
第一，尽管某保险公司在保险合同中已经对轻度颅脑手术作出解释，但轻度颅脑手术是一个外延难以界定的不确定概念，也非医学上的专门术语，而涉案的被保险人为普通人，不具备专业的医学知识，其对轻度颅脑手术的理解只能限定在普通人理解限度内。据此，本案杜某某因病进行的手术及诊疗行为应归为轻度颅脑手术范畴。
第二，在保险人提供的格式化合同文本中，保险人通过释义的方式对涉案轻度颅脑手术内涵进行限定，规定被保险人如要得到赔偿，须按规定的方法诊断与治疗，但却未就保险合同中的相关约定向投保人或被保险人重点释明，因此保险公司的行为易对缺乏医学专业知识的投保人产生误导作用，致使其在内心作出与保险条款提供者本意不同的误解而自愿投保。
综上，本案中，保险条款释义中对轻度颅脑手术的解释，明显超出常人理解范围，不符合保险法原理和保险目的，也不符合订立保险合同的公平原则，依法不应当产生法律效力。根据保险合同约定，法院依法支持杜某某提出的38000元理赔款，以及平安福18保险费应当予以豁免的主张，驳回其他诉讼请求。
本案中某保险公司因不服一审判决提起上诉，二审法院对一审事实予以确定，并判定虽然合同条款约定轻度颅脑手术需实施全麻的颅骨钻孔手术或经鼻蝶窦入颅手术，才能列入特定轻症的理赔范畴。但随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，采用微创治疗可以降低治疗风险，患者没必要再冒着生命危险接受开颅手术，被保险人有权据自身病情选择最佳的治疗方式。
保险人限定被保险人患病的治疗方式，不符合医学发展规律，也违背保险合同签订的目的。故二审法院判决驳回上诉，维持原判。

03

 

律师观点

 
 
 
本案中，关键问题在于杜某某作为持有保险行业协会发放的从业资格证书的保险代理人员，能否认定其明确理解保险合同中的具体责任条款。
针对此问题，法院已经明确观点，杜某某仅是普通员工，而保险公司提出的轻度颅脑手术属于难以界定的概念，亦非专业的医学术语，故应结合普通人对该释义的理解来对轻度颅脑手术作出界定。按照通常理解，杜某某进行的手术是符合轻度颅脑手术范畴的。
那么，保险公司在此基础上又限定治疗方式以限制被保险人获赔的行为显然不符合订立保险合同的公平原则，依法不应当产生法律效力。
故在此提醒，保险公司以格式条款来限定被保险人获赔的条件，有必要向投保人重点释明相关保险合同约定以达到履行合理提示的义务，如此也便于消费者理性决定是否要投保相应险种。

04

 

相关法律规定

 
 
 
《中华人民共和国保险法》第十九条：
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
《中华人民共和国保险法》第三十条：
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
《中华人民共和国民法典》第五百零九条：
当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

本文作者：北京雷石律师事务所民商事业务部  郝兆丽

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